Психотерапевтический метод, разработанный Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Ису- риной, В. А. Ташлыковым (1985, 2006) и являющийся дальнейшим развитием учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям может быть отнесен к психодинамическому направлению.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает в себя:

  1. концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;
  2. биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;
  3. систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.
Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом:
  1. глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;
  2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
  3. достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
  4. изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
  5. при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.
Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сути, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса - от изучения личности пациента и пациентом через осознание к коррекции нарушенных отношений личности - и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного метода цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.
С учетом 3 плоскостей ожидаемых изменений задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии более подробно могут быть сформулированы следующим образом:
Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:
  • связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
  • какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
  • связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
  • особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
  • как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
  • существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
  • собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
  • характерные защитные психологические механизмы;
  • внутренние психологические проблемы и конфликты;
  • более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
  • собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.
Задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к 3 аспектам:
  1. осознание связей «личность - ситуация - болезнь»;
  2. осознание интерперсонального плана собственной личности;
  3. осознание генетического (исторического) плана.
Первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация - личность - болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:
  • получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
  • пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
  • пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
  • научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
  • стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
  • научиться более точно понимать и принимать, а также вербализировать собственные чувства;
  • раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
  • модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
  • произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта:
  1. точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;
  2. переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта;
  3. непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного;
  4. формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:
  • увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
  • приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
  • преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъективно сложных ситуаций;
  • развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
  • закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.
В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на 3 составляющих самосознания:
  1. на самопонимании;
  2. отношении к себе;
  3. саморегуляции.
Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуалъной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях.
Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная проработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой - в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени проработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.
Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Психотерапевтическая беседа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации в реальной жизни.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и проработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.
Условно можно выделить определенную последовательность в поведении психотерапевта в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, психотерапевт обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и проработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации - личностные позиции или отношения - потребности или мотивы - невротический конфликт - симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности. Первый процесс - осознание, инсайт - заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; второй - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза. Психотерапевт выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. «Надлежит, - писал великий физиолог, - отыскать вместе с больным, или помимо его, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания».
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-пси- хическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разноуровневой. Первый уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом. Второй уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения, начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее, ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии - путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности - это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем - во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов - идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление - реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их проработки.
Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловленатакими характеристиками боьного, как низкая мотивация к лечению, вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм.
Для оценки эффективности помимо других могут быть использованы клинико-психологические методики, приведенные в Приложении 3.

2428 0

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Личностно-ориентированная психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова является патогенетическим методом вскрытия и лечебной переработки личностных конфликтов пациентов ПР. Среди личностных конфликтов у этой категории пациентов чаще всего встречаются конфликты между зависимостью и независимостью, долгом и несовместимыми с ним: желаниями, пассивностью и необходимостью активного выбора в решении значимой ситуации, и т. п.

Начальный этап психотерапевтического процесса характеризуется минимальной активностью и недирективным поведением врача, что формирует доверительность взаимоотношений и способствует искренности в самораскрытии пациента, учитывая неадекватное реагирование таких больных в трудных ситуациях по типу избегания с реакцией тревоги. По мере выяснения внутренней картины болезни, активность врача нарастает, выражаясь в постепенном осознании пациентом психологических механизмов и источников его расстройства.

Психотерапевт вовлекает пациента в обсуждение представлений о заболевании, наличии у него конфликтов и связанной с ними трудной жизненной ситуации, страхов и надежд, ожиданий от лечения. Далее внимание в беседах акцентируется не на симптоматических проявлениях, а на психологических проблемах, приведших к развитию панического расстройства. Врач создает условия для расширения у больного осознания причинно-следственных связей, которые способствовали заболеванию, точной вербализации неясных и противоречивых переживаний в стрессовых жизненных ситуациях.

На этом этапе активность врача вновь постепенно снижается, что стимулирует пациента к интенсивной работе над собственным внутренним миром, особенностями реагирования, мотивационно-волевыми проявлениями, включая стереотипы ограничительного поведения. В конце психотерапии, в фазе закрепления и расширения достигнутых результатов, активность психотерапевта нарастает и временами может достигать определенной директивности при формировании новых навыков социального функционирования, уверенного поведения, способствующих адекватной адаптации больного. В среднем данная психотерапия больных с паническим расстройством длится 1—1,5 месяца при кратности встреч не менее 2-х раз в неделю.

Гипнотерапия

Гипнотерапия в рамках интегративной психотерапии пациентов с ПР позволяет быстрее получить положительные результаты и значительно сократить длительность лечебного курса. Современный гипноз эриксоновского направления применяется при работе с такими пациентами для решения не только симптоматических задач с целью предупреждения приступов паники и устранения тревожного ожидания приступа, но и для преобразования дезадаптивных личностных установок, повышения самооценки и выработки уверенного поведения.

Чем более выражены панические приступы, тем беспомощнее ощущает себя пациент и тем более охотно он воспринимает уверенные и успокаивающие гипнотические внушения. Большинство пациентов в соответствии со своей первоначальной пассивной установкой в отношении собственной роли в лечении и ожиданиями магического влияния с удовлетворением, верой и надеждой принимают предложение использовать гипнотерапию. Однако гипнотерапевтическая работа строится иначе, чем они ожидали. Используется современная форма активного гипноза, вовлекающая сознание и подсознание пациента в создание терапевтически действенных образов, эмоций и ощущений.

Кроме редукции тревоги и вегетативно-висцеральных симптомов, пациент на более глубоком уровне получает в гипнозе подкрепление и поддержку «стремления к здоровью». Эти гипнотические стратегии в дополнение к осознаваемой решимости поправиться активно способствуют мобилизации естественных ресурсов организма пациента и эффективности лечения. При решении патогенетических задач на основе извлечения в гипнотическом трансе ресурсов прошлого личного опыта пациента по преодолению трудностей и прошлых переживаний успехов формируются устойчивые положительные эмоциональные установки.

Сознательная и особенно подсознательная мотивация к изменениям и выздоровлению усиливается посредством интенсивного переживания в гипнотическом состоянии ситуаций ближайшего будущего, в которых он чувствует себя уже здоровым и закончившим лечение.

Для немногочисленных пациентов с мотивацией на понимание психологических причин своего заболевания применяются методы патогенетической гипнотерапии, раскрывающие и перерабатывающие на символическом уровне внутриличностные конфликты, лежащие в основе формирования и сохранения симптоматики панического расстройства.

Гипнотическая техника «аффективного мостика» позволяет на основе возрастной регрессии изучить настоящие и прошлые жизненные обстоятельства, которые ассоциируются с возникновением тревожных переживаний пациента.

Для пациентов с ориентацией на приобретение навыков самоконтроля и саморегуляции в собственных мыслях, эмоциях, ощущениях и поведении применяется когнитивно-поведенческая и позитивная гипнотерапия, а также обучение самогипнозу. В самом начале гипнотерапии важно помочь пациенту приобрести контроль над соматическими проявлениями панического расстройства, так как симптомы соматического дискомфорта вызывают тревогу и ожидание панического приступа. Гипноз в начале терапии используется для обучения пациента глубокой релаксации и приобретения самостоятельного контроля над травмирующими соматическими проявлениями панического приступа.

При дальнейшем лечении, может быть, потребуется специальное провоцирование в гипнотическом трансе тревоги определенного уровня, чтобы пациент поупражнялся в преодолении травмирующих ситуаций. При решении симптоматических задач в гипнозе используются визуальные эквиваленты сомато-вегетативных проявлений ПР с последующим их редуцированием на основе внушений конструктивной динамики этих параллельных феноменов в субъективном восприятии пациента. Пациенты обучаются также самогипнозу для применения его в домашних условиях, в частности и для нормализации сна, который у многих тревожных пациентов нарушен.

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак

Личностно-ориентированная психотерапия Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной. В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии. Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования. В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности. Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикальным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно широком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения. В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни. Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой. Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других). Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности личности успешно решать эти конфликты. Задача психотерапии — сделать личность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или реконструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная психотерапия" в отличие от рациональной и гипносуггестивной. Именно реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента. В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействием и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного проявляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д. Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несовместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровенности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с больным без отхода от общего плана лечения. Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта. Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов. Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт). Групповая психотерапия, как и индивидуальная, применяется в рамках различных теоретических ориентации, которые и определяют ее конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, психотерапевтические мишени, тактику и выбор методических приемов психотерапевта. Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия. В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента. В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом лечебного воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия и групповой динамики. В понятие групповой динамики входит совокупность групповых действий и взаимодействий между членами группы в процессе ее работы с учетом влияний внешнего окружения. Таким образом, групповая динамика представляет собой развитие или движение группы во времени. Все элементы групповой динамики обсуждаются членами группы в процессе работы, так как в них наиболее ярко выражается специфика системы отношений, установок и особенностей поведения. Опыт, накопленный при проведении групповой психотерапии, позволяет выявить определенные закономерности в развитии психотерапевтического процесса в группе, выражающиеся в наличии достаточно четко очерченных фаз этого процесса, он начинается со стадии зависимого и поискового поведения, проходит через стадии возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию групповой сплоченности и эффективному решению проблем. Первая фаза групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением их ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта. Для второй фазы также характерен высокий уровень напряжения в сочетании с более высокой активностью пациентов, специфика которого заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы можно считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей, ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимоподдержки. Четвертая фаза является "рабочей" фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, искренность, спонтанность, заинтересованность, чувство безопасности создают необходимые условия для собственно психотерапевтического процесса в группе. В групповой терапии поведение психотерапевта играет особенно важную роль. В значительной степени оно определяется теоретической ориентацией врача, но в целом его позиция может быть охарактеризована как недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их обсуждению и анализу, а также обсуждению предложенных тем; 2) создание в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты; 3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных техник воздействия. Средства воздействия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разделить на две группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убеждение и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий. При этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стимулировать членов группы к определенному виду активности. К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция и интонация. Предпочтительным в руководстве психотерапевтической группой является проведение занятий двумя психотерапевтами. Это могут быть два психотерапевта, находящиеся на одном профессиональном уровне, или котерапевтом выступает менее опытный в групповой психотерапии, начинающий психотерапевт.

Нарушения психического развития у детей

Методы психотерапии. Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

Таблица. Классификации методов психотерапии

№ Классификации Методы психотерапии
Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.
Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.
Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия. Поведенческая психотерапия.
Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социо-центрированные методы.
Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.
Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.
Механистические методы. Гуманистические методы.
Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.
Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других - о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия и пр. Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений.



Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения - это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными . Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, - которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

На основании психологии отношений Мясищев в 1939 г. личностно-ориентированной школы психотерапии была разработана личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, являющаяся пока единственной отечественной системой динамической психотерапии .

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Становление личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Поэтапный характер психотерапевтического процесса - от изучения личности пациента и пациентом, через осознание, к коррекции нарушенных отношений личности - и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии см 18

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии см 18

В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции или отношения - потребности или мотивы - невротический конфликт - симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс - осознание, инсайт - заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.


Патологического формирования личности у детей с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, а также хроническими соматическими заболеваниями, при которых дефицитарность в сенсорной, моторной, соматической сферах обусловливает явления депривации и нарушения эмоциональной сферы

Особенности личностно-ориентированной психотерапии. На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция «психологии отношений» В.Н. Мясищева. Главная характеристика личности, по В.Н. Мясищеву (1960), – это система ее отношений, прежде всего, с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В.Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, – с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливаются невыносимостью для человека той или иной ситуации. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

Личностно-ориентированная психотерапия является направлением, представляющее собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Данное направление разрабатывалось в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
(Б.Д. Карвасарский, 1982, 1985, 1990; Г.Л. Исурина, 1983, 1992, 1994; В.А. Ташлыков, 1984, 1994, и др.). Становление личностно-ориентированной психотерапии как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 1970-х гг. и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.



Задачи личностно-ориентированной психотерапии. Задачи личностно-ориентированной психотерапии формулируются с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений в личности:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать: связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств; какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики; связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики; особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности; как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение; существующее рассогласование между собственным образом «Я» и восприятием себя другими; собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности; характерные защитные психологические механизмы; внутренние психологические проблемы и конфликты; более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений; собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

2. Эмоциональная сфера . Процесс психотерапии должен помочь пациенту получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью; пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться; пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; научиться искренности в чувствах к себе и другим людям; стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций; научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства; раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными); модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими; произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

3. Поведенческая сфера . Процесс психотерапии должен помочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы; приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения; преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъективно сложных ситуаций; развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью; закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни; выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

Процедура личностно-ориентированной психотерапии. Ведущим психотерапевтическим лечением неврозов является метод перестройки отношений. Этот метод может быть назван глубокой психотерапией.

На всех этапах терапии осуществляется два взаимосвязанных психологических процесса – осознание и реконструкция системы отношений.

Осознание (инсайт ) заключается в понимании пациентом истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности состоит в коррекции нарушенных и выработке новых, адаптивных отношений.

Пациент должен осознать связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, его нарушенными значимыми отношениями и возникновением невроза. Терапевт выступает в роли проводника в познании пациентом внутреннего мира собственной личности. Он пытается расширить у пациента область осознаваемого, помогает уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно натолкнуть пациента на звенья, связывающие различные аспекты его поведения и его эмоциональные особенности, обратить его внимание на то, что раскрывает уязвимые точки его личности.

Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания пациента к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с терапевтом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, а внутренним конфликтом, в основе которого лежат неадекватные отношения, вследствие которых он не способен разрешить свои трудности. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматонервнопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи и помогает терапевт пациенту осознать. Осознание психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов.

Изменение отношений во внутренней структуре личности пациента осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации .

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление – реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах – в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного и прежде всего, в самооценке тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.